כתר על ראש הטיפול

שלום חברים,

בעת הזו, בהשפעת מגיפת הקורונה, המטופלים מדירים רגליהם מהקליניקות שלנו בשיעור גבוה המכה אותנו בתדהמה. חיוניותנו, תרתי משמע, נשחקת ותרומתנו הקלינית נדחית ומתייתרת ללא שאנו מצליחים לעמוד באופן מספק על טבעה של התופעה הפרדוקסאלית הזו. פרדוקסאלית, משום שדווקא בשעה משברית זו, כשאימת המגיפה על הריחוק החברתי שהיא תובעת והבדידות שהיא כופה, על הפחד מהנגיף המרחף כעננה אפורה וקודרת מעל הראשים של כולנו, על החרדה והמצוקה הכלכלית הנלווית, על חוסר הודאות וסדרי העולם שמופרים, סביר היה לצפות כי אחיזת המטופלים בטיפול תתהדק, ושאל מעגל המטופלים הקיים יצטרף מעגל מטופלים נוסף, שיוסיף על צרכיו הרגילים מהטיפול, משאלה נסערת למנה גדושה של נחמה והרגעה.

אמנם את הנסיגה של המטופלים מהטיפול יש לראות בהקשר של סיבות חיצוניות משמעותיות, כגון: קשיים כלכליים שהתפתחו והסתייגות, אי נוחות והתנגדות לטיפול בפלטפורמות השונות של טיפול מרחוק, אך, אין בנימוקים ובהסברים אלה לבדם, משמעותיים ומעוגנים במציאות ככל שהם, להעניק לנו הסבר מספק המניח את הדעת. כמו אל מול כל תופעה המשפיעה באופן מאיים על חיינו ושאיננה מוסברת במידה מספקת, אנו מבקשים בצדק הבנות ותובנות נוספות, לא רק חיצוניות אלא גם כאלה הקשורות בהוויה האינטרה פסיכית, זו הנמחצת תחת כובד משקלה של המגיפה.

מה אם כן היא אותה הוויה תוך נפשית הנוטה אל עבר התכנסות סכיזואידית, הדוחה ומייתרת את המענה הטיפולי? במאמר להלן, אנסה להתבונן על שאלת נסיגת המטופלים מטיפול, דרך נקודות המבט של קליין וויניקוט אודות התייחסותם לנסיגה רגשית בטיפול ותהליכי אבל בהתאמה.

אז בואו נתחיל...

ויניקוט – נסיגה רגשית

ויניקוט התייחס לנושא נסיגת מטופלים בתוך הטיפול, באופן העשוי להתבטא בנסיגה רגשית מהטיפול באמצעות הפחתת ערכו של הטיפול, של המטפל עד לנשירה מהטיפול. אמנם, אין סוגיה זו עולה בקנה אחד עם רעיון הנסיגה מהטיפול על רקע של אירוע חיצוני בעל קנה מידה דרמטי (כמו מגיפת הקורונה), אך יתכן וניתן למצוא קווי דמיון בין שתי התופעות.

במאמרו "הערות על נסיגה ורגרסיה" ויניקוט עשה הבחנה בין נסיגה (withdrawal) לרגרסיה. לדבריו, ברגרסיה יש תלות, ובנסיגה יש עצמאות פתולוגית. במאמרו זה, הוא מתאר שינוי חד באופן ההתייחסות של מטופלת שלו, מהתייחסות חיובית להתייחסות שלילית, מפחיתת ערך ותוקפנית. במקרה זה אותו הוא מתאר בקצרה, המטופלת לאחר שהיא תוקפת אותו ומאיימת לנטוש את הטיפול חסר הערך, שבה אל הטיפול עם שני אפרסקים כפיצוי, אותם רואה ויניקוט כסימבול לשדיים.

על מנת לקבל התראות על מאמרים חדשים למייל האישי, ניתן להירשם כחבר באתר.

ויניקוט מציין שבנסיגה רגשית מסוג זה יש משהו חשוב ולכן חשוב לאפשר אותה מבלי להתגונן מפניה, ועל מנת לעמוד ביעד זה, המטפל זקוק למידה רבה של ביטחון עצמי.

שרה קולקר בהקדמה למאמר זה של ויניקוט טוענת כי הנסיגה איננה ייחודית לארגון אישיות זה או אחר ואף לא לתהליך טיפולי או אנליטי. לדבריה, "כל אדם נזקק לרגעים של ניתוק רגשי ממציאות חיצונית, אבל רגעי נסיגה אלה הם בבחינת הגנה שאין בה תועלת נפשית. לא נוצרים בהם עיבוד והתמרה נפשיים. כאן טמונה שונותם הגדולה מרגעי ניתוק ממציאות חיצונית המופיעים בתהליכים כמו יצירה וחלימה מצד אחד ומרגרסיה לתלות שנשמר בה חיבור עז אל הזולת מצד אחר".

היא מוסיפה ש"במצב של נסיגה האדם (ילד או מבוגר) מחזיק חלק נסוג של העצמי ומשמר אותו, והוא עושה זאת על חשבון קשרים חיצוניים. זו העצמאות הפתולוגית שאינה אלא הגנה. היא מגינה מפני חזרתה של הפגיעה, מגינה ותו לא. לא זו בלבד שבזמן הנסיגה לא מתרחש מהלך נפשי כלשהו, אלא גם שהחזרה מנסיגה אינה מביאה עמה כל הקלה, ואף טבועים בה סיבוכים בלתי נמנעים". כוונתה היא לציפייה לסביבה רודפנית.

אם כן, הנסיגה אליה מתייחס ויניקוט היא נסיגה בתוך הקשר הטיפולי באמצעות התקפה, הפחתת ערך ואף נטישת הטיפול. ויניקוט רואה בנסיגה עמדה מאתגרת מולה יש לעמוד באיפוק והימנעות מהתגוננות. לא רק זו שעמדה זו איננה טומנת בחובה התפתחות, עיבוד והתמרה, אלא שהחזרה ממנה כרוכה בסיבוך בעל אופי רודפני. שרה קולקר רואה בנסיגה החזקה של חלק נסוג בעצמי שלנו המשולב עם נסיגה מיחסי אובייקט חיצוניים.

האם נסיגה זו מצד חלק מהמטופלים מבכרת את נטישת הטיפול על פני הזדקקות לו? האם היא ביטוי מתפרץ של כעס דחוס ומודחק בשל אי הנוחות ואולי של המבוכה הכרוכה בחשיפת חולשה ופגיעות? האם ויניקוט טוען כי המחויבות של המטופלים שלנו כלפי הטיפול איננה בהכרח ניתנת לחיזוי, ולכן עלינו להיות ערוכים לכל תרחיש? מהו בכלל אותו חלק נסוג בעצמי שלנו...?

קליין – תהליכי אבל

חנה סגל מציינת בספרה "קליין" כי במצבי אבל מופעלת מחדש העמדה הדיכאונית הילדית. לדבריה, במהלך תהליך של אבל האדם למעשה חווה מחדש שלב מאני דפרסיבי חולף ומצב של אבל בהתפתחות המוקדמת. לדבריה, "בשל אבדן האובייקט החיצוני הטוב, על ההרגעה שבנוכחותו, ובשל התגברות השנאה כלפיו כתוצאה מנטישתו, מוצא עצמו המתאבל מתעמת לא רק עם כאב האבדן של האובייקט החיצוני הממשי, אלא גם – כמו התינוק בעמדה הדיכאונית – עם האיום של אבדן האובייקטים הטובים בעולמו הפנימי. הוא נחשף לפחדיו הפרנואידיים והדיכאוניים הפרימיטיביים".

היא מוסיפה שבתהליכי האבל ישנן תגובות של האשמות פרנואידיות והפחתת ערך עצמיים. "האבל מגייס גם הגנות מאניות, וכך עולות תחושות לא מודעות של עליונות ובוז כהגנה נגד כאב האבדן. אלה מגבירות את האשמה ומקשות על שיקום דמותו של המת כאובייקט פנימי טוב, מה שמוסיף לכאב ולהתמשכותה של עבודת האבל".

על מנת לקבל התראות על מאמרים חדשים למייל האישי, ניתן להירשם כחבר באתר.

לדעת סגל, המשותף בין אלה הנכשלים בעבודת האבל לבין האדם הנוטה להפעיל הגנה מאנית דפרסיבית הוא שבשני המקרים לא הייתה הצלחה בכינון אובייקטים פנימיים טובים בילדות המוקדמת ולכן אינם יכולים לחוש בטוחים בעולמם הפנימי. למעשה, בשני המקרים מדובר בכישלון ההתגברות על העמדה הדיכאונית הילדית.

סגל מציינת שקליין הבהירה שהתינוק בעמדה הדיכאונית מגייס את אהבתו, כישוריו ויכולותיו כדי ליצור מחדש אובייקט פנימי טוב, ושככל שהאומניפוטנטיות שלו מצטמצמת הוא משתדל להשיג תיקון של אובייקטים חיצוניים. האני כתוצאה מתהליך זה מועשר באובייקטים פנימיים טובים ואלו הופכים להיות מקור עיקרי לסובלימציה וליכולת יצירתית.

האם אנו נמצאים כעת בעיצומו של תהליך אבל על מציאות שהייתה וכבר לא קיימת? בעזרת הקבלה בין המגיפה לתהליכי אבל ולהגנות מאניות מפני אבדן, האם למעשה ניתן לראות באבדן המציאות החיצונית במתכונת המרגיעה שהייתה ביטוי של אבל מצד מטופלינו, הגורר עמו שנאה ואיום על האובייקטים הפנימיים הטובים שלהם, תוך הפקרתם לאיומים המבעיתים והמדכאים של האובייקטים הפנימיים הרעים שלהם? ובניסוח אחר, האם הנסיגה של המטופלים מהקליניקות הנה תוצר של עיסוק אינטנסיבי מצדם בעולם אובייקטים פנימי דיכאוני, מאיים ושואב המייתר את נוכחותנו הטיפולית?

האם הנסיגה מהטיפול שלובה בפגיעה באשליית האומניפוטנטיות של המטפל על שום העובדה שאין בכוחו להגן על המטופלים מפני אימת המגיפה?

ובהמשך לקו מחשבה זה - האם הניסיון המאני של המטופלים שלנו להתמודד עם אבדן הטיפול, על שום הפגיעה באשליית האומניפוטנטיות שלנו, מגביר את האשמה שלהם כלפינו ואת היכולת שלהם לכונן מחדש אובייקט פנימי טוב, מה שממשיך להזין את הכאב שלהם?

ושאלה לסיכום עניין זה: האם הנסיגה של המטופלים שלנו מהטיפול משקפת את כישלון ההתגברות שלהם על העמדה הדיכאונית הילדית?

לדעת סגל, "בעבודת אבל מוצלחת הפרט מכונן בתוכו מחדש את האובייקט האהוב האבוד. ובו בזמן את גם את האובייקטים הראשונים שלו, קרי הוריו, שגם אותם הוא חש כי הוא עלול לאבד, כאשר התרחש האבדן המציאותי. באמצעות כינונם מחדש של המת האהוב וע"י בנייה מחדש של עולמו הפנימי, שעבר דיס אינטגרציה והיה נתון בסכנה, מתגבר המתאבל על כאבו, משיב את בטחונו ומגיע להרמוניה ושלווה".

בר-לב שמעון / עו"ס פסיכותרפיסט

טיפול והדרכת אנשי מקצוע

קליניקה בקריות

0537226836

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

עמיתיי אנשי הטיפול, הצעתי במאמר זה נקודות מבט אודות תופעת הנשירה מטיפול בהשפעת מגיפה הקורונה. אין לראות ברעיונות שהצגתי, מלבד ניסיון להציע מרחב של חשיבה, בעזרת נקודות מבט אפשריות אודות התופעה. מקווה שמצאתם את המאמר מפרה ומעורר מחשבה. מאחל לכולנו בריאות וחזרה לשגרה במהרה.