כשאני מסתכל אני נראה, משמע אני קיים (דונלד ויניקוט)".
שלום חברים,
המאמר להלן עוסק במצבים מנטאליים ראשוניים וחרדות ראשוניות, שהנן תופעות נפשיות מורכבות וחמקמקות, בכל הנוגע ליכולת לעמוד עליהן מקרוב ולתת להן את המענה הטיפולי המותאם. את הנושא אציג תחילה בעזרת שיח פנימי סביב טיפול, המבוסס על מקרה אמיתי אותו ליוויתי בתחילת דרכי המקצועית. בהמשך, דרך חומר תיאורטי.
שיח פנימי...
הפעם אהיה פאסיבי במיוחד כך אוכל אולי לראות ביתר בהירות לאן המפגש הולך וכיצד הוא מתפתח, כך אולי אוכל ללמוד משהו חדש שלא הבנתי עד כה.
המחשבה הזו שעלתה בדעתי החזירה לי מעט מהמרץ שאבד והחייתה סקרנות שדעכה במרוצת המפגשים הקודמים, שהיו משמימים ומתישים עד שעייפות גדולה אחזה בי בעקשנות והרגשתי כל פעם מחדש, שאני נלחם לשווא בעפעפיי כדי שאלה לא ייסגרו. מאבק פנימי שנראה היה שהוא כלל איננו מבחין בו.
ההכרה הזו שהוא איננו "רואה" אותי ובו בזמן מדבר אליי ללא הפוגה בלבלה אותי במיוחד. תהיתי מהי תשוקתו הליבידנלית ביחסיו עימי? למה בעצם הוא זקוק ממני – תיקוף רגשותיו ומחשבותיו? הכלה? הבנה אמפתית? תובנה? נחמה? הרגעה? הזדהות?
תהיתי מהי התבנית הנפשית הארכאית המשתחזרת ביחסי ההעברה עם מטופל זה שכה עסוק בעצמו ואיננו מודע לכאורה כלל לקיומי? בעצם... אני כן קיים עבורו שהרי הוא מדבר אליי... אך איזה מין קיום יש לי מבחינתו? מי ואולי בעצם מה אני עבורו?
לא עמד לרשותי כל קצה חוט בנוגע לשאלות אלה. הרגשתי שאין לי קרקע כלשהי לעמוד עליה....
כיאה למטפל בראשית דרכו המקצועית, כשהמפגש הבא הגיע על מנת לעגן את הביטחון העצמי שלי שהתערער לאורך הדרך, גיבשתי כללים ספציפיים אליהם ביקשתי להיצמד, שיסייעו לי להתמקם אחרת מולו, בתקווה לחקור את הסיטואציה הטיפולית מעמדה אחרת באופן שיתאפשר-אולי- ללמוד משהו חדש אודות עולמו הפנימי. משהו שלא יכולתי להבין במפגשים הקודמים.
הפסיכואנליטיקאי וילפרד ביון טען כי נקודות המבט של המטפל לאחר זמן מה הופכות למנוונות, ועלולות לכן לפגוע ביכולת של המטפל לראות היבטים נוספים בעולמו הפנימי של המטופל ובנוגע ליחסי הטיפול. על כן, ביון המליץ כי על המטפלים להחליף מפעם לפעם באופן יזום זוויות התבוננות על עולמו הפנימי של המטופל ועל אופייה של מערכת יחסי הטיפול.
לקראת המפגש הבא הצטיידתי בנכונות מוקפדת במיוחד 1. להאזין ברוב קשב לדבריו ולחפש בהן משמעויות סימבוליות וקונקרטיות הנוגעות לאופן שהוא חווה אותי על מנת לנסות ולשפוך אור חדש על יחסי ההעברה. 2. להתייחס לדבריו רק כאשר תהיה הפוגה מצדו שתזמין התייחסות מצדי ולבחון כך מה עשוי לקרות אם לא "אכנס" לשחה באופן אקטיבי. 3. להתבונן תוך כדי המפגש ביתר קשב למה שמתחולל בתוכי בניסיון להתחקות אחר עולמו הפנימי דרך עולמי הפנימי סביב המפגש עמו.
בעגה הפסיכואנליטית התייחסות זו אל העולם הפנימי של המטפל, כאל חלון הצצה לעולמו הפנימי של המטופל מכונה "העברה נגדית". מושג זה טומן בחובו את הרעיון לפיו הלא מודע של המטופל מתקשר עם הלא מודע של המטפל. לאור זאת, התבוננות מרוכזת בתהליכים נפשיים המתרחשים בתוך נפשו של המטפל, עשויים לכן לשפוך אור על הלכי הנפש הלא מודעים של המטופל.
מצויד בשלושה כללים אלה המפגש החל כשאני טעון בתחושת חיות, מרץ, סקרנות ותקווה. הדקות חלפו וסוגיות שעלו מצדו הזמינו סוגיות נוספות על דרך האסוציאציה. חיפשתי ללא הרף משמעויות סימבוליות לסוגיות שהעלה וקשר בין הסוגיות ביניהן, ובעיקר הפגנתי קשב רב לאופן שהוא חווה אותי ומבקש לחוות אותי וכאמור לאופן החוויה שלי אותו.
אלא שרצף הסוגיות שהעלה על שלל המעברים ביניהם היה מרובה ומצאתי את עצמי אט אט מתעייף מהמאמץ לחשוב את דבריו, אותו ואת עצמי. הרגשתי שהחדר מוצף במלל ואני טובע בתוך ים המלל הזה. לא הצלחתי למצוא משמעויות מיוחדות או קשרים משמעותיים בין שלל הסוגיות שהעלה. ובעיקר לא מצאתי בתוכי נכונות להתייחס לדבריו, ללא קשר לכלל שגיבשתי.
הפוגה בדבריו לא נראתה באופק. הדקות חלפו בקצב יותר ויותר איטי. הצצתי מידי פעם בשעון ותהיתי בתסכול האם האם הוא מתכוון לעצור מתישהו? האם הוא בכלל מודע לדקות שנוקפות, ולכך שהמפגש מתקרב לסיומו ללא שפציתי פה. וגם טרדות אתיות עלו בי: האם אני נוטש אותו?
החיות עמה התחלתי את המפגש דעכה והתחלפה בעייפות גדולה ותחושת תסכול גדולה. שהתחלפה בייאוש, שהתחלפה בניתוק רגשי והסתיימה בהרהורים בתוכניות המחכות לי לאחר סיום המפגש.
המפגש הגיע אל סיומו. באורח מוזר נראה היה שהוא יצא מרוצה..
יצאתי מהמפגש עם תחושת אובדן כיוון ודרך. עם רגשות כעס, תסכול ואשמה. וגם בלבול, חרדה, ייאוש עד לניתוק רגשי. לא הצלחתי להבין משהו חדש מהדברים שהעלה. אך הרגשתי שיש לי קצה חוט בהתבסס על מה שהרגשתי...
באחד הימים כשחיכה לי בחדר ההמתנה ראיתי אותו אוכל בעזרת כפית מתוך צנצנת. האופן שבו אכל עורר לפתע את תשומת ליבי והגנבתי מבט. שמתי לב שהכפית בה הוא השתמש חווה ליקוקים ושאיבות שהרגשתי כאילו הוא מקיים עמה יחסים ארוטיים וכמו מבקש לשאוב אותה לתוכו.
ואז, הרגשתי כמו הכפית...
בספרה "אימת הנפילה" טוענת הפסיכואנליטיקאית אלינה שלקס כי חרדות הקשורות במצבים מנטאליים ראשוניים נוטות להתבטא בתצורות ייחודיות של יחסי אובייקט. לדבריה, אופיין של פגיעות אלה עשוי להתאפיין בתחושות מעוררות חרדה של חירור ודליפה של המעטפת הנפשית ותחושת נפילה מעוררת אימה. על מנת להתמודד עם חרדות עזות ומציפות אלה הנפש מארגנת שלל הגנות בעלות צורות ייחודיות ובכלל זה צורות הגנתיות אוטיסטיות.
חרדות אלה עפ"י שלקס מעצבות יחסי אובייקט הנעדרים חוויה תלת ממדית וקיומו של מרחב פנימי המאפשר עיבוד של תהליכים נפשיים. מדובר בעולם דו ממדי שבו ההגנה הרווחת היא הזדהות היצמדותית.
בחומר תיאורטי זה אני מוצא הסבר מניח את הדעת אודות מאפייניה של האינטראקציה עם המטופל שאיננו בהגדרה נמצא על הספקטרום. נקודת מבט זו שופכת אור על חרדות ראשוניות הקשורות בהיבטים החושיים.
המטופל הנושא חרדת התפרקות או דליפה נוכח עור נפשי מחורר איננו יכול להפסיק את דבריו שמא הפסקתם, עלולה ליצור חירור של המעטפת העורית הנפשית המתקיימת בתצורת העור המשני המתאפשר דרך המונולוג האינסופי.
דרך ההתבוננות על עולמי הפנימי יכולתי לזהות כי גם אני כמוהו חש נטול דרך וכיוון, ונעדר תחושת קרקע עליה אוכל להניח את ההבנה שלי את המציאות הטיפולית. לאור זאת, ביקשתי לעגן את הביטחון דרך כללים חיצוניים אותם אימצתי.
התחלתי להבין שהוא איננו זקוק לתוכן דבריי המכילים, המשקפים או המפרשים, המנחמים, המרגיעים וכו' אלא בעיקר לנוכחות המחזיקה את נוכחות קיומו במרחב דרך ערוץ אודיטורי וויזואלי. שבעצם יותר משמדובר בנוכחות העוסקת בתוכן ובמשמעות הוא זקוק להנכיח את עצמו ביחסיו עימי באופן חושי.
שלקס ממשיכה וטוענת כי הזדהות זו היא תוצר של כשל בהפנמת התפקיד המכיל של ההורים, כשל הגורם לאי יכולת לתפוס את העצמי ואת האובייקט כבעלי נפח ממשי ואיכויות של אובייקט שלם. במצב זה אין אנו מדברים לדבריה על הזדהות במובן הקלסי של המילה, אלא על חיקוי פני השטח של האובייקט ועל הידבקות אליו והתמזגות עמו, כך שנוצרת אשליה של החזקה המונעת את אימת התפרקות האני.
הפסיכואנליטיקאי תומאס אוגדן ראה בעמדה האוטיסטית מגעית ארגון פסיכולוגי פרימיטיבי ראשוני, היוצר את הצורות היסודיות ביותר של החוויה האנושית. לדבריו, אופן החוויה בארגון האוטיסטי מגעי הוא קדם סימבולי, נשלט על ידי החושים. ולפיכך קשה מאוד להגדיר אותו במילים. תחושת מקצב וחוויות של מגע חושי תורמות לארגון הפסיכולוגי המוקדם ביותר באופן זה. גם תחושות מקצב וגם חוויות של מגע על פני השטח נמצאות ביסודם של היחסים המוקדמים ביותר של אדם עם אובייקטים: חוויות היניקה, החוויה של תינוק שמחזיקים אותו, מנענעים אותו, מדברים אליו ושרים לו כשהוא בזרועות אימו. חוויות אלה מתייחסות לאובייקט במובן מסוים מאוד ומוגבל מאוד של המילה.
לדבריו, "ביטויים נפוצים של חרדה אוטיסטית מגעית כוללים תחושת התמוססות, דליפה, הרגשת בהלה של אדם שהוא נרקב, תחושה כי סוגריו ואמצעים אחרים המשמשים להכלת תכולתו הגופנית בוגדים בו, וכי הרוק, השתן, הצואה, הדם, נוזלי הווסת וכולי דולפים החוצה. הפחד מנפילה – למשל חרדה מפני הירדמות ובעקבות כך נפילה לתוך חלל אינסופי חסר צורה".
היחסים עם האובייקט באופן חוויתי ראשוני זה הם בהחלט לא יחסים בין סובייקטים. אלו הם יחסים בין צורה להרגשה של שטח סגור, בין פעימה להרגשת מקצב, בין קשיות להרגשה של זוויתיות. רצפים, סימטריות, מחזוריות, מגע של עור בעור. כל אלו הם דוגמאות למגעים שמהם מתחילה חווית עצמי ראשונית להתעורר. חווית העצמי בנקודה זו היא לדבריו חוויה של מצב נטול מודעות.
במאמרו "לחשוב את הגוף" מתוך הספר: "על אי היכולת לחלום" הפסיכואנליטיקאי הקלסי תומאס אוגדן מפעיל טכניקות טיפוליות הרגעתיות בעלי אופי סוגסטיבילי. כך למשל כאשר המטופל שלו ביטא פחד להשתגע אוגדן אמר לו בפסקנות: "אני לא אתן לזה לקרות". לצד זה, גם טכניקות חושיות שאינן כביכול אופייניות לו: "הצליל של קולי, כשדיברתי באריכות מה, היה הוא עצמו צורה של נוכחות חומלת (רגשית / חושית) שהייתה חיונית בצומת זה".
הפסיכואנליטיקאית אסתר ביק השתמשה במונח "תצורת עור שני" כדי לתאר את האופן שבו אדם מנסה ליצור תחליף לתחושת הלכידות המתפוררת. לעתים קרובות, מנסה האדם להשתמש בחוויה החושית של הידבקות למשטח החיצוני של האובייקט כדי להחיות את שלמות המשטח שלו.
דברים אלה מזכירים לי שבאחד הימים נדהמתי לשמוע ממטופל בו טיפלתי באזור הצפון, כי לאחר השיחה עימי הוא נוהג מפעם לפעם, לנסוע עד לתל אביב, עושה סיבוב פרסה וחוזר. הבנתי שהנסיעה הארוכה העניקה לו מענה הרגעתי לרגשותיו שסערו במהלך המפגשים בדמות תיחום משטחי בעל אופי מקצבי בעזרתו וויסת את רגשותיו הסוערים והמטלטלים. ובמטופלת שהדהימה אותי כשסיפרה לי שלאחר כל מפגש עימי היא או נוהגת לצעוד ברחבי העיר ללא תכלית ספציפית או להגיע לחדר השינה, להגיף את התריסים ולשכב ללא תנועה. נדהמתי משום שדבריה אלה עמדו בניגוד מוחלט לביטויי הרגש המילוליים והסומאטיים במהלך המפגש.
קוראים יקרים, מקווה שמצאתם את המאמר מעניין ומפרה את החשיבה. מזכיר שישנה אפשרות להירשם כחברים בבלוג - ההרשמה הנה חינמית ואיננה מחייבת בדבר. מוזמנים לשתף אותו עם חברים ועמיתים. אודה על סימון לייק למאמר - כך אני יכול לדעת כיצד חוויתם אותו. ולסיום, מזכיר שאתם מוזמנים להתייחס ולהגיב דרך הבלוג.
בר-לב שמעון / עו"ס פסיכותרפיסט
טיפול והדרכת אנשי מקצוע
0537226836